Ante todo no hagas daño

Publicado originalmente en el suplemento cultural Barroco número 671, del Diario de Querétaro del 13 de agosto del 2017.

Escucho en la radio los promocionales de la Secretaría de Salud, específicamente los que aluden al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En el 2012 –refiere el spot– el IMSS se encontraba en la quiebra. Hoy la situación es diferente, a grado tal que se ha invertido en siete proyectos de infraestructura de servicios médicos a nivel nacional. Incluso, el propio director general del IMSS, Mikel Arriola, presume que la institución ha reportado un superávit por 6400 millones de pesos, que garantizan la viabilidad del seguro social hasta el 2020.

Respecto a la atención de urgencias, se habla de que ahora se atienden primero los casos de mayor gravedad a diferencia de la atención por orden de llegada de los pacientes.

De acuerdo a la Encuesta Nacional de Satisfacción a Derechohabientes Usuarios de Servicios Médicos del IMSS correspondiente a junio del 2017, a nivel nacional 83% de los usuarios están satisfechos o muy satisfechos con la atención médica que reciben. En 25 delegaciones, más del 80% de los usuarios están muy satisfechos o satisfechos con la atención médica que reciben. Sinaloa es la unidad médica que reporta un porcentaje de 91% mientras que Campeche registra un 74%. Querétaro presenta un 79%, cerca de la media, en los niveles de satisfacción.

En 15 unidades médicas de alta especialidad (UMAE), más del 90% de los pacientes están satisfechos o muy satisfechos con la atención recibida. Querétaro no cuenta con UMAE, lo que explica la notable frecuencia de pacientes que tienen que atenderse en el hospital Siglo XXI.

No obstante, Arriola señala que aún hay asuntos pendientes: mejorar la reducción en tiempos de atención, específicamente en el área de urgencias; mejorar la limpieza de las unidades médicas, especialmente de los baños; así como mejorar los tiempos en la realización de los trámites que, en su gran mayoría, y a pesar del incremento de la usabilidad de plataformas digitales, se deben de realizar de manera presencial.

Hacia el final de su exitosa carrera como neurocirujano, Henry Marsh (Oxford, 1950) decidió escribir sus memorias a manera de testimonios, en un estilo que nos recuerda los textos interesantes y evocadores de Oliver Sacks.

Más que una antología de vanaglorias, con la efusividad propia de quien se asume como héroe, Marsh nos presenta una colección de testimonios narrados desde una intensa honestidad médica, tomando distancia del melodrama maniqueo que encuentra en el sector salud un bastión susceptible. No es un libro de superación personal ni una autobiografía insufrible número uno en ventas.

Para Marsh, hay cosas peores que la muerte. Por ejemplo, quedar permanentemente postrado a una cama, conectado a dispositivos electrónicos que obstinadamente nos mantienen vivos, a causa de un derrame cerebral: vivir como vegetal. Desde su elocuente objetividad, ésta es quizás una de las afirmaciones más agudas que encontrará el lector. La noción de vida desde el punto de vista de uno de los neurocirujanos más importantes de Inglaterra (¡y del mundo!) quizás podría arrojar luz ante nuestra anquilosada terquedad por mantener vivos a nuestros seres queridos que padecen afectaciones críticas a su salud.

Del mismo modo, saber cuándo sí y cuándo no operar es quizás igual de importante que saber operar. Aunque los avances de la ciencia y de la burocracia médica aportan pronósticos más optimistas en cuanto al resultado de la operación y a los procedimientos de protección legal al paciente, respectivamente, la decisión de la operación recae en el paciente o, en determinados casos, en sus familias. Y eso se presenta tanto en Inglaterra, Nepal, Ucrania (otros de los escenarios de las memorias de Marsh) como en nuestro país.

¿Qué es lo más difícil de aprender en la ciencia médica, específicamente en la neurocirugía? Marsh señala que definitivamente es la adquisición de la experiencia. Al lado de los éxitos médicos y de las intervenciones quirúrgicas exitosas, caminan los fracasos propios del trabajo médico. Todo doctor lleva consigo un cementerio, afirma Marsh.

En contraparte, la ética profesional (de hecho, el título es tomado de la primera enmienda del juramento hipocrático) está constantemente en el filo: cuando la intervención es exitosa, el médico recibe el nombramiento de héroe; cuando la intervención fracasa y éste hecho provoca la muerte del paciente, el médico es tratado como un criminal, sobre todo si el fracaso se debió a un error humano, a una decisión errónea.

Tanto en Inglaterra como en nuestro país, la atención sigue siendo el principal desafío de los servicios médicos. Sin ser determinista, creo que esto a todos nos consta. ¿Qué pensaría Marsh si caminara por la sección de camillas del área de Urgencias del Hospital Regonal número 1 de Querétaro? Aunque esto parezca al principio una imposibilidad (Marsh participó como autor en el Hay Festival de Cartagena el pasado mes de enero, pero lamentablemente no aparece en la lista de autores del Hay Querétaro para este año) los testimonios de Marsh no son tan distintos a nuestra realidad. Las implementaciones burocráticas, la importancia de la colaboración profesional entre colegas, la atención al paciente y la inversión en hospitales por parte de los gobiernos serán asuntos de atención permanente.

A decir de Marsh, “La neurocirugía consiste en el tratamiento quirúrgico de pacientes con enfermedades y lesiones del cerebro y la columna vertebral. Se trata de problemas poco frecuentes y, por tanto, el número de neurocirujanos y de departamentos de Neurocirugía, si se compara con otras especialidades médicas, es pequeño” (27).

Ante todo no hagas daño es el conjunto de memorias de un neurocirujano exitoso a lo largo de cuarenta años de carrera. De un profesional de la salud que se traslada a su trabajo en bicicleta, que se encuentra viviendo su segundo matrimonio porque, debido al tipo de profesión que ejerce, su primera experiencia fracasó.

¿Qué pasaría por su mente, caro lector, cuando un médico le avisa que le acaban de diagnosticar un pineocitoma, es decir, un tumor de la glándula plineal? ¿Qué decisión tomaría si su neurocirujano le avisara que, a pesar de la operación, solamente le restan, a lo sumo, tres meses de vida?

Sin ser un pasquín de superación personal, nos encontramos ante un libro imprescindible que ocupará un espacio digno en las gavetas de nuestra vida literaria.

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Esto no es una elegía

Publicado originalmente en el suplemento cultural Barroco número 647, del Diario de Querétaro del 29 de febrero del 2017.

La muerte es ante todo un fenómeno. Por eso parece absurdo que surjan religiones en su nombre. Básicamente se trata de un fenómeno biológico y fisiológico, de allí que se deduzca que sea propia de seres vivientes y corpóreos.

La muerte es la contundente evidencia de que la vida ha cesado, la implacable extinción de las actividades vitales: dejamos de crecer, de asimilar, de reproducir. La conciencia, el apetito y el asombro de los sentidos llega a su fin. El movimiento del cuerpo y su vocación sensitiva se han terminado.

Tras la muerte se da paso al protocolo del rigor mortis. A temperatura normal, este signo aparece después de tres o cuatro horas de que se ha declarado la muerte clínica. Entonces comienza el proceso de rampante rigidez que concluirá tras doce horas continuas. El camino a la descomposición, la resolución de las materias inorgánicas de lo que alguna vez estuvo vivo.

En ese momento nos encontramos ante la esencia de la muerte: el principio vital que da forma y organiza el dinamismo vegetativo, sensitivo e intelectual de la vida se ha separado del cuerpo. Por la edad, la enfermedad, las lesiones, o la combinación de éstas, el cuerpo ya no es capaz de sostenerse en vida. Con esta separación, las almas de las plantas, de los animales y de las personas fenecen, porque para dichas almas es imposible sobrevivir sin el cuerpo.

La muerte es la máxima certeza a priori con la que contamos los seres humanos al nacer, pero su sola presencia es funesta. A pesar de que es el primer paso de la supervivencia supracorporal, inmortal, su insurrección sigue siendo inefable.

El pensar y el querer ya no aparecen ligados al cuerpo. Si ayer tenía ganas de ir a tomar un café, o estaba pensando en desarrollar aquella idea de cuento en donde hablaba de un muchacho sentado frente a una libreta en blanco y una taza de café, ahora no es más que una ausencia de corporeidad. ¿Acaso la muerte nos desliga de toda corporalidad en un decreto de finitud? ¿O nos conduce a una relación abierta con el mundo?

Lo peor de morir es morirse en domingo. No hay doctores, enfermeros, camilleros, trabajadores sociales, bancos, oficinas abiertas… no hay ánimos ni el carácter cotidiano para procesar la defunción.

A pesar de nuestra torpe obstinación, la muerte avisa. Al menos en el Tibet, ésta usa como medio al cuerpo. De acuerdo a Guillermo Sheridan, “su vademécum, titulado Bar-do thos-grol chen-mo, explica que se puede ingresar a los “estados intermedios” (o sea: morirse) ya por vejez y agotamiento del karma, ya por golpe cruel y a destiempo. Mezcla de básica psicología, observación pragmática y lo que en Occidente llamamos “pensamiento mágico”, ese manual arcaico registra las señales que deben atenderse para tomar providencias”. Algunos otros simplemente decidimos ignorar la información del cuerpo y nos entregamos en exceso al placer de comer y beber.

La muerte corona a la vida al redondearla en su totalidad. De esta manera, con la muerte, la vida manifiesta su sentido último. La muerte significa un movimiento dual para el hombre: es regresar a la unidad interiorizada del espíritu, pero lo hace desde la multiplicidad exterior del mundo espacio-temporal. El ciclo se ha cumplido.

Para efectos de gestión, el nombre del difunto pasa a ser un número de expediente, de cuarto o de cama. Algunas enfermeras recordarán su nombre o se referirán a él recurriendo a eufemismos: “Se murió el abuelito de la D6”. Es momento de la anécdota.

Entre el espacio de la parada de camiones y la entrada a Urgencias, sobre la acera de avenida Zaragoza que circunda al Hospital Regional número 1 del IMSS, hay un espacio que desde hace por lo menos treinta años me ha llamado la atención. Se trata de unos cuartos que permanecen con las puertas abiertas día y noche. Los pocos vehículos que se estacionan (estos cuartos cuentan con su propio espacio de estacionamiento) lo hacen por lapsos no mayores a una hora, recurrentemente camionetas. Ahora comprendo por qué se encuentran preferentemente con las puertas abiertas: allí se ubican los racks con cuatro charolas cada uno, sobre las que se depositan los cadáveres embolsados de quienes acaban de fallecer; necesariamente ese lugar se tiene que mantener ventilado. En ese espacio vulgarmente diáfano se hace la identificación de los cadáveres, no de la manera dramática en la que se nos ha infundido desde el cine o la televisión. Es como si te preguntaran si ése par de zapatos es tuyo. La posibilidad a responder no es raquítica.

Entre 10 y 20 mil pesos en promedio es la cantidad mínima que los familiares del difundo deberán de gastar para sepultarlo o cremarlo. Y como ni la muerte es igualador de clase social, en el servicio de velatorios del IMSS se pueden elegir urnas para cenizas desde 275 hasta con valor superior a los 2500 pesos. Si por las características del cadáver se requiere embalsamar, se cobrará un costo adicional de 1200 pesos. No es mala idea tener lista una muda de ropa para el difunto, si se sigue el procedimiento tradicional del velorio, los dolientes deseasrán verlo por última vez.

¿Alguien piensa en los vecinos de los velatorios de la calle Guerrero? Además de los gritos, llantos, cánticos de plañideras y problemas de estacionamiento, deben de sortear a personas recargadas en las paredes, recoger la basura de los dolientes y resignarse a esperar con paciencia a que se estacione la carroza.

Kierkegaard, Sartre, Rilke y Heidegger coincidían en ver al hombre como un preso en el mundo. Por sus vanidades, el hombre corre el riesgo de perderse a sí mismo, porque se le ha desfigurado la totalidad de su existencia. Solamente, a través de experimentar su ser-para-la-muerte y abrazándolo con resolución, asciende al carácter holístico de su existir y a la plenitud de su humanidad, desde la cual domina lo intramundano. Por lo tanto, solamente se encuentra el sentido justo de la vida si el ser para la muerte significa en definitiva la unión más íntima del hombre con Dios y la muerte, su abismarse en él, de acuerdo a Kierkegaard.

No obstante, todo se tornea incierto cuando la muerte se traduce en un volcarse irrefrenable hacia la nada, de acuerdo a Sarte. Por su parte, Heidegger afirma que no queda tampoco en la muerte más que la nada, pero esta nada es el velo del ser y no permite de ningún modo una interpretación nihilista.

La cremación de un cuerpo tarda entre una hora y media y dos horas. Para solicitar el permiso de cremación uno deberá de acudir a las oficinas del registro civil en el antiguo palacio de gobierno municipal, en el Jardín Guerrero. Hasta las 22:30 horas una señora, con la amabilidad de una taza de café frío, se encargará de expedir los permisos necesarios para la cremación. Tenga cuidado, caro lector, de que no confunda el nombre de usted con el de su difunto. Todavía no.

Sala de urgencias

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Publicado originalmente en el suplemento cultural Barroco número 617, del Diario de Querétaro del 17 de julio del 2016.

“Ya llevo 16 operaciones. Pero además estuve un mes en coma después de que, a bordo de mi motocicleta, me estampé en avenida Constituyentes a la altura del puente del camino a Candiles”. Se trata de Guillermo, un paciente nada impaciente (de acuerdo a la versión que él da de sí mismo) que permanece sentado en el área llamada “Primer contacto”. Viste un bermudas gris, camiseta negra sin mangas y una pequeña mochila donde guarda religiosamente sus cantidades ingentes de medicamento. Llega a Urgencias por presentar un intenso dolor en su pierna derecha a consecuencia de una descalcificación: “Yo creo que sí se puede salvar mi pierna”, dice con una sonrisa impertérrita quien a sus 36 años está obligado a usar hemodiálisis.

Como Guillermo cerca de treinta personas permanecen en la zona de Primer Contacto: Felipa, una mujer quincuagenaria de mirada profunda y amable que presentó complicaciones intestinales a consecuencia de su diabetes descontrolada; José Hernández, un hombre de inmensidad espiritual y física, dializado, cuyas extremidades están siendo atacadas por un dolor inédito en su historial clínico; Gaby, una estudiante de preparatoria que, no obstante su edad, presenta un fuerte dolor de riñón: “Ya vez por estar poniéndole tanta San Luis”, le reclama cariñosamente su madre; Guadalupe, una mujer afanosa y muchas ganas de ir a la playa, pero que reporta intensos dolores en la espalda baja: “Yo creo que es del riñón. Es que no me gusta tomar agua”, dice mientras confronta la molestia con una sonrisa diáfana y contagiosa.

A pesar de su innegable pertinencia, el servicio de Urgencias del Hospital General Regional Número 1 del IMSS (HGR No. 1) reportó 2040 quejas en el periodo de 2013 al 2015, de acuerdo a registros de la Coordinación de Atención y Orientación al Derechohabiente. Las otras dos áreas que reportan el mayor número de reclamos son afiliación y cobranza.

“No, no voy a borrar el video. Y los voy a denunciar. Ya basta de que nos estén tratando con este pésimo servicio: ¡Ustedes son unos carniceros!”. Tras los gritos, la señora Magdalena amaga con denunciar a la enfermera que atendió a su madre, ya que “lleva más de cuatro horas en esa camilla y no la pasan a piso. ¿Qué esperan?, ¿qué se esté muriendo para que la puedan atender? O ya, de plano, que me digan que la van a dejar morir para llevármela”. La madre de doña Magdalena presenta complicaciones cardiacas por diabetes. El argumento de la enfermera es que “en el área de Triage nos dijeron que no era una urgencia, el padecimiento de la señora se puede controlar en la clínica familiar”. El Triage (por su forma francesa) o Triaje (en su forma castellana) es un método de selección y clasificación de pacientes empleado en la medicina de emergencias y desastres. Evalúa las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles, evitando en la medida de lo posible que se retrase la atención del paciente que empeoraría su pronóstico por la demora en su atención. Por tanto, evalúa el riesgo inmediato de muerte y las posibles complicaciones derivadas de la espera. En situaciones de demanda masiva, atención de múltiples víctimas o desastre, se privilegia a la víctima con mayores posibilidades de supervivencia según gravedad y la disponibilidad de recurso. Quizás a ello se deba que la enfermera le haya dicho a un paciente con dolencia abdominal: “Si llega un infartado le voy a dar prioridad a él”.

“No te preocupes, yo estoy aquí contigo. Háblame, no pienses en el dolor. Solamente debemos esperar a que te haga efecto el analgésico”, decía Marijó, una enfermera del turno matutino, a su paciente que permanecía en pasillo antes de ser evaluado por el cirujano de guardia para una eventual intervención quirúrgica. Los pacientes saben que se acerca Marijó porque su presencia es antecedida por un olor a flores que contrasta violentamente con la apabullante manifestación de gritos, dolores, llantos, padecimientos y muertes. “Trato a mis pacientes como me gustaría ser tratada a mí. Trato de comprender su dolor, y me angustia no poder hacer lo suficiente para aliviarlos. ¡Imagínate! Tarde o temprano me va a tocar estar a mí del otro lado”, dice mientras administra una fuerte dosis de Naproxeno vía intravenosa.

A pesar de la reciente inversión de 2.8 millones de pesos que se utilizaron para el mejoramiento del área de Urgencias, se siguen utilizando los pasillos para la atención a pacientes, las camillas son insuficientes, no se cuenta con espacios adecuados para Primer Contacto, solamente se cuenta con un cirujano para el turno matutino y otro para el turno vespertino, la atención a Especialidades (por ejemplo, Proctología) está limitada a un solo médico en turno vespertino, por lo que si se presentara un caso de real urgencia para esta especialidad, el paciente tendría que esperar a ser atendido hasta después de las 15:00 hrs. El tiempo promedio en el que un paciente espera en la zona de Primer Contacto (en la mayoría de los casos lo hace sentado en una silla no acondicionada para fines clínicos) ronda entre una y dos horas, aunque, como en el caso de Guadalupe, puede convertirse en calvario: “¡Llevo aquí desde las 11:00 hrs. y ya van a dar las seis de la tarde!”, espetó con un grito hilarante que despertó a algunos de los pacientes que dormitaban en Primer Contacto a consecuencia del medicamento.

De las 23 Unidades de Medicina Familiar, siete se encuentran en el municipio de Querétaro, incluyendo al HGR No. 1. En la sala de Urgencias las barreras de las clases sociales se difuminan al tenor del padecimiento, lo único que cambia es la gravedad del mal. Una familia se abraza en la puerta principal de Urgencias: “Mi padre acaba de morir a consecuencia de un infarto”, dijo una mujer cuyo sofisticado smartphone delataba su estrato socioeconómico. Enseguida, una anciana ataviada de una bolsa para el mandado y un chal se acercó ofreció para rezarle un padrenuestro y un avemaría al nuevo “invitado a la fiesta del señor”, como la misma anciana diría.

Intempestivamente, en el intenso bullicio de la sala (un ir y venir casi infinito de enfermeras, camilleros y enfermos famélicos) irrumpió desde el Pediluvio el grito de dolor de un paciente. Aquello hizo pensar que en la sala de Urgencias se había implementado ya el servicio de exorcismos. “Nos va a odiar por esto, pero le juro que se va a sentir mejor”, dijo Abraham. “Grite, no se preocupe, nosotros estamos aquí para apoyarlo. ¿Listo? Va a doler mucho, uno…, dos…, ¡Tres!”, dijo Juan Malagón tras lo cual vinieron nuevamente los alaridos de aquel infortunado paciente. Pero, allende los gritos, Abraham y Malagón, dos recién egresados de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro, dieron férrea muestra de lo que es el servicio de urgencia desde la perspectiva del médico practicante: serenidad, atención, humanidad, confianza, apoyo y sentido del humor. “No nos vaya a golpear por esto, señor” dijo Malagón a su paciente mientras se preparaba una nueva maniobra de curación: “Uno…, dos…, ¡Tres!”